一、强迫症的分类

强迫症三个字，代表的心理现象不简单。

可以对繁多的所谓的症状表现进行分类，分出强迫行为、强迫思维、害怕传染类，反复检查类、害怕神灵或法律惩罚类、摆放整齐类等等，这是大家熟悉的分类方式。

还可以根据心理动力学的启示，按照症状形成的核心原因，对强迫症进行分类，分出自尊脆弱型，压抑型，害怕惩罚型等等。这是大家不熟悉的分类方式，但笔者觉得很有必要这样划分，因为它利于把怎么改变强迫症，描述清楚。

每一个类型，都各具特点，都需要上五千字的描述，为了具体深入，本文仅围绕自尊脆弱型展开讨论。

二、自尊脆弱之含义

自尊，自己对自己的尊敬或欣赏[1]，自尊脆弱，即是对自己的尊敬度不够，有强烈的低价值感。明明也有许多优点，但视而不见，明明做的很好，但还是认为“我不行”。

（1）、自尊脆弱的表现：

1、不相信自己的能力或价值，即使事实上还不错。

2、有浓厚的低价值感、自卑感、无力感、蒙羞感、懦弱感、劣等感等。

3、过度希望他人欣赏与赞美自己，但自己不怎么赞美他人。

4、有时觉得自己很厉害，但有时又极度自我贬低，认为自己什么都不行。

5、更注重自己的美貌、名望、财富或合乎潮流，而相对忽视内心的价值认同和整合。外在印象逐渐取代了内在本质。

（2）、自尊脆弱的常见原因。

1、3~6岁，夸大感没被认同，缺少理想化对象，

据说大约3岁后的小孩，有强烈的自恋需求，具体表现为：

①他希望在任何事情上都能赢，而且还要他人看见、欣赏、认同他赢了。我们观察这个年龄阶段的小孩 ，都能找到很多证据。

比如：我家小孩正4岁左右，经常有这样的情景，玩游戏，每结束一次，出现一个分数，无论分数多少，都欢呼雀跃，使劲在床上跳高高。同时要爸爸看他的成果，希望给他一个肯定的回应。甚至有一次，还引导爸爸说：你要说：哇~~！

当主要看护者反复认同他的夸大感，久之，孩子的心理就形成了一种自我认同的功能，这种功能使得他无条件认同自己是有价值的，是有能力的。即使在以后的人生中遇到挫折，他也容易看到希望，屹立不倒。

相反，如果孩子正得意洋洋，而我们觉得他太吵了，把床铺弄乱了，因此骂他、损他；或者，主要看护者就认为自己才最好，在孩子面前不甘示弱，批评孩子还不够好，显得比孩子优越，在信心上把孩子压倒了。经常这样，孩子就容易自我否认，在以后的人生中，即使许多方面还不错，也会顽固地自我否认，并为劣等感、低价值感笼罩。

②他希望他的主要看护者也是闪亮的。

在笔者孩子3岁左右，有一次对大家以十分自豪的语气说，我是坐爸爸“大众”过来的。在成人看来，这个自豪的语气与“大众”品牌不相称。于是以略略不认可的语气回应到：“噢~还宝马呢！”。

孩子希望主要看护者是闪亮的，但他并没成人世界那么多的是非评判，因此，他认为看护者很棒就行，如此，他就会获得力量。

我们在许多临床案例中，都看到有些心理困扰的根源，是一个家庭，都在卑弱感上焦虑地挣扎。主要看护者志气衰减，孩子志气衰减的概率也会跟着较高，缺少了理想化对象。

这类家庭须知：人穷志不穷，每个人都有无限潜力，都可以变得更好，只是每个人的资源起点不一样，或付出多少不同，决定了每个人飞行的高度不一样。

资源具体包括：婴幼儿时被恰当看护，先天体质，有储蓄，职业技能精湛，眼界开，见解客观，判断准确，休息与放松的能力好，有人脉，家庭团结，有承受干扰的能力，含容埋怨的能力，舍弃的能力，等等……

3~6岁的孩子，需要有“在许多事情上都能赢”的感觉，需要崇拜他们的主要看护者，这是健康的必须的心理需求，我们成人不能将之与贬义词“浮夸”等同起来。这是我们需要普及的心理常识。

2、小学阶段没有被呵护与引导到位，或者没有客观评价自己。

6岁左右前，活在脱离实际的理想化与夸大感中，是必要的精神需求，缺者必病。但6岁后，仍然过多活着在虚幻中，也不利于自尊的发展。

一方面，需要主要看护者继续呵护与引导，帮助孩子获得学习、社交等方面的能力，解决各种困难，培养抗挫折能力、良好的生活习惯等，以有实实在在的能力。

另一方面，能直面并承受某一方面的或暂时的不足，不被不足淹没。能以发展的多维度的视角，客观评价自己。

3、“评判结果，不问过程”的文化氛围。

在一个人口加速迁徙的社会背景里，交往不深的人之间，不再有多少机会深入了解对方的成长史，进行真诚的深入的交心。人们更加注重美貌、名望、财富、合乎潮流等外在的结果，而忽略了内心价值的建构、认同、整合。

在家庭中，如果为孩子设定的目标对父母的自尊至关重要，那么孩子的努力一旦失利，必定招致非议和责难。虽然有些家庭也不乏过度的表扬和夸赞，这种氛围也不利于现实自尊的发展，尽管是充满正性的评价，儿童仍然会感到时刻被人评头论足，在某种程度上能够觉察到这种赞赏中的虚假。同时，还有可能发展出孩子虚假的胜任感，因此经常担心自己不够称职。[2]

特别说明：

每个人生于家庭，问题形成于过去，为了更好的理解自己，不得不探讨过去，但这些不是我们埋怨家长的理由，每一代人都在特定的局限下，努力变得更好。

同时，这些探讨，也为新生代父母如何育儿提供了一点启示。

三、自尊脆弱型强迫症案例

撰写本案例时，处处考都虑了如何用词才能保护隐私，且征得了来访者同意，在发表前，先让来访者本人审阅，来访者也乐意与大家分享。

后面我们能看到，本案主要在第三节中的第2、3条原因上出了问题。

（1）、成长史与困扰的形成

B君的父亲勤劳忠厚，使家境优越，母亲急躁，沉不住气。父母关系好，在物质和生活照顾方面，对B君也好，但情感方面沟通交流少，没创造力，思维不开阔，遇事不知道变通，每天按部就班，不开玩笑，上大学前没离开过当地。

青春期，也就是初中以后，妈妈和舅舅们评价过自己腿短，自己也开始对形象特别在意，希望身材要好，衣服干净有形，回避上台讲话，衬衫T恤从不扎进裤带。

好在先天体质好，脸型不错，记忆力、专注力好，篮球也打得好，使得学生时代顺心，是老师同学眼中的优秀者，还有异性追求。妈妈也无条件相信，这孩子长大，经商必发财，从政必升官，算命也有预测。

毕业后第一年：工作不顺利；领导建议要把衬衫扎进裤带；开会发言口吃；家庭矛盾让人焦头烂额。这一切，打破了从小以来“我很优秀”的幻想，并因此有了第一个严重的强迫行为：

反复通过家人、多位服装店店员、拍照等方式，确认自己臀部不是大的，腿不是很短。

并渐渐演变为：不敢走在别人前面，脑子总在回想别人从背后看自己的样子，衣领是不是歪了，肩膀上是不是掉有头皮屑，裤子是不是总往下掉，抱孩子怕孩子脚把自己衣服搞脏了，桌子要反复擦，类似的困扰点特别多，无法全部罗列，但都有共同的特点：

从别人的角度去判断：别人怎么看？别人是不是觉得特别不像样？

然后，强迫式地清洁，或者想象洗涤过程。

当状态十分糟糕时，害怕泛化，比如怕双层床的螺丝松动，掉下来砸死了孩子等等。

（2）、分析

B君家境优越，在理想化和夸大感认同方面，似乎没有出问题。但受到母亲和母亲那边亲戚评头论足的过度影响，忽略了内心自我价值的建构、认同、整合。使得遇事总会顽固地设想：“别人会怎么看？”。

而且设想的角度主要只有“外貌”这一项，性格、气质、智慧、说话方式、做事能力等维度缺失。

在面对生活、人际中的小困难方面，缺少胜任力，但因为母亲的夸赞，有一种虚假的胜任感，

这种虚假的胜任感，在大学毕业后才被现实打破。又由于父母宠爱，抗挫折能力弱，使得自己异常焦虑。

为缓解焦虑，B君采用了两种方式——也就是强迫行为或思维：

1、反复确认：要么直接问老婆或问服装店店员，我的腿短吗？要么自己从别人的角度设想，是不是真的很难看？

2、抵消：反复擦洗，反复回避认为有点灰的地方，或反复想象擦洗的过程。认为这样就能抵消难看。

在症状形成的初始阶段，反复确认和抵消，具有缓解焦虑，维护自尊的作用。

但越消除焦虑，只会越焦虑。使得后来，焦虑很大，大部分的精神注意力都被它占据了、吸附了！每天下班回家，都要与老婆谈谈自己的症状，每次心理咨询开始，都要谈谈自己的困扰情况……每次被强迫占据一会后，又会懊悔与自愧不如他人，而这又减少了自尊感。

 

四、心理调节思路

（1）、正常化

1、为何本来正常

正常化，就是不把自己当疾病看待，而是与常人没有两样，只是自己程度重了点[3]。比如，大多人都希望自己漂亮帅气，并为此做了美容、挑选衣服等很多努力，这与初始阶段B君在乎外貌没有两样。

可能有一部分人会来挑战，说怎么可能是正常呢？你不懂强迫症。你看我的生活工作被强迫症害的这么惨，我的神经递质检测，确实也异常。

对此，简单说2点：

①就B君来说，不是强迫症把B君害的很惨，而是脆弱的自尊让B君生活艰难。具体概括如下：

A、内心没有坚定的无论怎样都自我认同的习惯。也缺少内在的自我价值标准。

B、挫折容受力弱。

C、评价标准单一，整个自尊只与外貌形象这一项紧密连接，并随之沉浮。没有多维度的评价标准，

当我们看清了看似很奇怪很顽固的强迫行为与思维，原来是这些很平常的原因综合导致的。就更加容易理解所谓强迫症，为什么如此正常。而ABC这三点原因，也可以一一改善，因此不必忧虑。

②物质随心变，调节心情的神经递质更是如此。

在本文有的“症状”二字前面，加上了“所谓的”，意指本来没有的，是人心分别的标签，名为症状，实非症状。

2、基于正常化，得出面对所谓的症状的重要原则。

允许强迫行为和思维反复出现，不跟它较劲儿；但也不跟随它。

同时，用一年以上的时间，将精神注意力，重点转向其它方面。详见后述“设计为所当为的内容”。

3、正常化的难点。

①、当我们对自己强迫的产生和发展缺乏清晰的客观的稳定认识，很容易坚信自己就是有病。并因此觉得，解决“症状”，是当前生活的重中之重。

对此，我们需要学习、讨论、咨询，逐渐加深对自己的认识。

②、严重的困扰总是一次又一次来袭，长达数年。

比如B君说：脑子已经想了2天，走在路上、工作、陪孩子都在想，有时候，不强迫性的想够，就不继续向前走路，人就一直立在那儿不动，真是太顽固了。

对此，可从如下三个点扫除忧虑。

A、具体理解每一次复发的因缘条件，就不至于迷惘、绝望。

比如，这次复发，是因为又遇到开会发言，会上口吃了，而现在的自尊水平低，也就是肯定的自我认同太低，觉得发言口吃，就等于整个人都毫无价值了，而这是自己没法接受的。

B、基于过来人克服顽固强迫的经验，不为严重吓倒，坚信只要向前走，就会成为过去。

C、每次你都从复发中走出来了。

③、正常化，一方面能维护自尊，你看我没有病，我是正常的。但另一方面，对有些困扰太久，比较严重，学习工作不好，不再想努力的朋友来说，也许会“坚守”自己的不正常，因为这样自己就有了“我之所以不好，是因为有强迫症”的理由。这个理由可以让自己回避“失败感”，进而维护了自尊。但我们看清了这种无意识的“坚守”，利于松动它的束缚。

（2）、针对每个人的具体情况，设计“为所当为”的内容。

为所当为，即做自己应当做的事，应当做些什么事情呢？要根据每个人的具体情况设计。

设计原则：

因为自尊脆弱是“自尊脆弱型强迫症”性格上的根源，所以定制的内容，要从前述自尊脆弱的常见原因入手，拿出提高自尊的措施。

常见误区：

 “为所当为”并不一定要让自己忙起来，重在注意力安放在何处？如何丰富视角，如何在行动中转变性格。

一直太忙，也许能暂时好转，但只是把问题暂时搁置在那儿，一旦闲下来，问题又死灰复燃。而又不可能一直忙，身体总有需要休息的时候。

下面第2、3、4、5点结合B君的案例，具体阐述。第一点，非B君的实际情况，因其家庭条件优越，父亲有地位，母亲给予的夸赞也足够多。

1、看人优点，见贤思齐

成人已经错过了应该理想化的3-6岁，通过有相关经验的心理咨询可以补救。对于没有条件与愿望心理咨询的朋友，可以试试：

①看人优点

人都需要精神支柱，奥林匹克“更快更高更强”的精神，让人类眼睛一亮，原来我们人，还有这么大的潜力。别人的优点，是我们前进的光明，可以带给我们力量。

②见贤思齐

但自尊脆弱时，见别人优点，不是思考怎么与对方一样齐，而是马上感到难过：“你看别人都开开心心的，而我就因为这个强迫症！”或者，我过去没有这个强迫症的时候，多么多么好，而现在，这么糟糕。再也回不去了。

对此，我们要自我认同，尽量相信，开拓思维，不断尝试，自己有一天，也能优秀，不一定与别人的长处一模一样，你也可以找到自己不一样的优势。感谢贤者为我们展示了优秀的路径，原来人生还有可以如此优秀的可能。

思考题：

结合上文和自己的实际情况，具体到每一天，实际可行的行动要点是什么？

例：

A、用心观察身边的某一个人，询问、倾听，以期对他有更多的了解？

B、每月深入了解一个新的朋友（含网络、新闻介绍）。

C、选定一个自己想要达到的优点或目标，思考达到目标的具体路径是什么？

说明：

ABC三要点，区别于精神注意力安放在“自己无能为力、低价值的感觉”上。

2、不断的自我认同

无条件相信，每个人都有无限可能，你认为你是什么，你就是什么，更为重要的是，要看到自己一直都在努力，虽偶有自暴自弃，但自己从未放弃。

有时自我认同很难，因为你已习惯了自我否定。需要重要他人的肯定与帮助。在心理咨询中，咨询师是你忠实的粉丝，看重你的优点，耐心地反复纠正你习以为常的自我否定，一次又一次，利于在你心理内化“自我认同的习惯”。

结合你的实际情况，思考行动要点：

下例仅抛砖引玉：

B君为某单位的主任，建议每次别人称自己“B主任”时，不要轻易滑过，要感受一下被尊称时的身体感受和责任感，持续一分钟以上。

此区别于：

B君虽然希望有尊严地活着，但另一方面，已经没有努力上升的愿望，在一次关于“取名”的心理练习中，先后取了“中年男人、失败者、小小”这三个都是自我贬低式的名字。表明其无意识将自己的身份与卑微等同了起来。

这里表明：为所当为并非要不断忙活什么，而是要将注意力安放在特定的适合提升自己的思维模式与感受上。

3、建构内心的价值，并遵从

B君十多年来，绝大部分真正感兴趣的精神注意力，安放在外貌上，而且总设想“别人会怎么看”。

一方面，活在想象中的“别人对自己外貌的看法”里，另一方面，完全失去了自己的立场——我认为什么才是有意义的，最有价值的？

因此，B君需要在眼看耳听的过程中，确立自己的人生意义与价值观。

在咨询中，谨慎少量向他介绍一些东西，并多多讨论他的观察、感受、想法。

谨慎少量介绍，一方面，是遵从精神分析的中立原则。另一方面，作为一种整合多流派的心理咨询取向，认为来访者多年来，精神注意力仅为外貌的是是非非吸住，内心十分荒芜，需要多一些视角，在眼看耳听心悟的过程中，建构自己的价值。

行动要点：

每天阅读几页南怀瑾的《论语别裁》。

提示：改变有次第。

经历3~6岁的理想化与夸大感认同后，或者经历“看人优点，见贤思齐”后，最后需要觉悟：真正的自我认同是无条件的，有条件的自信，都容易坍塌。受字数限制，仅提示到此，以启发少数认真体会的朋友。

4、善巧的面对生活困难

回顾每位强迫症困扰者的成长史与困扰史，其所谓的强迫症症状，最初都产生于生活、学习、工作、人际、家庭等方面遇到艰难的时候。

当所谓的症状产生后，便一头栽进了症状，每天大部分的精神注意力都为挥之不去的症状缠绕。我们的生活工作等也因此更加艰难。

因此，着力解决现实层面的困难，有利于维护自尊，利于在根源上瓦解所谓的症状。

例如：在工作方面，始终建议B君坚持做好本职工作，无论多困难，也不要停职。如果停职，容易带给自己一种“我真的与大家不一样”的感觉，并因此减少自尊。

在家庭关系方面，讨论如何更好的协调关系。

在心理调节方面，谈论如何培养定力、如何育儿、如何面对负面情绪等与强迫症状不相关的话题。

在身体健康方面，如何保持较好的身材，如何增进健康等等。

行动要点：

困难因目标而存在，没有目标，则无困难，因此，不退缩在游戏、娱乐、症状里，每天思索如何让自己的生活更好过，并为之真正行动起来。

⑤以平常心、恰当面对所害怕的。

总怕别人看到自己的短处，也可以称之为“脸皮薄”。多多主动“出丑”，有利于脸皮变厚。进而不再担忧别人怎么看，脏也好，不整洁也好。

对此，有几次，提议B君坐在地上与笔者视频咨询，以让他暴露在焦虑中——他最怕衣服裤子弄脏了，那样别人会怎么看？

暴露需要把握两点原则：

A、在“自尊感较强”的情况下去面对所害怕的，有利于增强自我力量，相反，在自尊感较弱的情况下面对，容易抑郁。

B、以平常心去暴露。

经常布置了行动要点：比如，天热时，在办公室要脱外套，让扎进裤带的衬衫露出来。

但不要忘了前述的“正常化”，过度的反复的强调暴露，就容易失去“为所当为”这个重心，精神注意力还是聚焦在外貌这个单一的维度上了。要以平常心去暴露，暴露多少算多少。

结语：

行笔至此，笔者感到，设计为所当为的内容，还可有更丰富的内容，与B君50多次，每次50分钟的视频交流，不止这些内容。本文仅介绍了概要。

参考文献：

[1] DeborahL.Cabaniss等，《心理动力学个案概念化》，北京：中国轻工业出版社，2015

[2] 南希-麦克威廉斯，《精神分析诊断：理解人格结构》，北京：中国轻工业出版社，2015

张明 个人简介

37岁，一宁心理咨询（长沙）有限公司法人代表，2008年开始全职从事强迫症、焦虑症、失眠等困扰的心理咨询，森田疗法实践者，2007年至2011年学习佛学，2009年至2011年学习中医，并将正念与内观用之于心理咨询，参加过意象对话初中高级培训，第五届中挪精神分析治疗师连续培训项目学员。